医疗机构、科室“托管”确定合法吗?

由于市场竞争的激烈程度和新冠疫情防控措施的影响,有相当一部分消费医疗机构经营举步维艰,入不敷出,寻找解救之法。而“托管”的形式成为一些消费医疗机构的途径之一,通过引进外来的资源和经营模式,以使医疗机构暂时脱离困境。现实行为还表现为医疗机构内部机构的“委托管理”。

但是,作为医疗机构采取“托管”经营方式,是否涉及到违反现行法律法规呢?如果违法可能面临的法律责任有哪些呢?可能是许多医疗机构投资人忽略的问题。

上诉人洲际公司因与被上诉人应急总医院合同纠纷一案,不服北京市朝阳区人民法院(2021)京0105民初14773号民事判决,向本院提起上诉。

一审法院认定应急总医院将“医疗执业许可证、体检中心的国家公务员体检资质、执业病防治体检资质、机动车驾驶员体检资质”作为无形资产与洲际公司合作,双方的合作内容实质包括了医疗执业许可证等的出借,双方之间的法律关系是非医疗机构承包医疗机构科室并以该医疗机构的名义对外开展业务,违反了行政法规的强制性规定,医疗机构的诊疗活动关系到社会公共利益和人民群众的健康福祉,《合作协议》《补充协议》和《“煤炭总医院整形美容中心”股东协议》(以下简称《股东协议》)违反了该禁止性规定,应为无效,一审判决对此事实的认定错误。

(一)一审判决引用《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》行政规章判定双方合作协议全部无效,适用法律存在错误。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(一)》规定,人民法院确认合同无效,应当以全国人大及其常委会制定的法律和国务院制定的行政法规为依据,不得以地方性法规、行政规章为依据。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》规定,合同法规定的“强制性规定”,是指效力性强制性规定。本案中,洲际公司双方合作协议中不存在《医疗机构执业许可证》禁止的许可证出借内容,双方系资本、股权层面合作,不能引用卫生部部门规章简单认定全部合作协议无效。

一、双方原《合作协议》及补充协议系基于2010年以后,国家鼓励社会资本发展医疗卫生事业、参与公立医院改制的政策签署,属于有效合同。2016年后,国家政策调整,对社会资本参与医院经营进行专项整治,认定双方合作涉嫌科室出租,双方合作因此于2016年8月31日终止,2017年10月20日双方签订《终止协议》。应急总医院认为双方的合作终止系基于合同履行中的情势变更,因此,双方所签署的协议及履行均系双方的真实意思表示,双方应遵照执行。

1.应急总医院认为《合作协议》及补充协议体现的双方合作模式为应急总医院引入洲际公司进行运营管理,并非洲际公司进行医疗服务,而是通过双方的合作,应急总医院在保证原有收益规模的基础上,由洲际公司投资进行营销、策划和宣传创造增加收益,双方就增加的收益依据约定比例进行分成。

2.双方的《合作协议》及补充协议均同意和承诺遵守国家法律法规,按照北京市卫生管理机构的相关要求进行活动,“由于国家医疗制度改革和法律法规变更等影响“中心”继续经营或合作方案,双方按照国家的有关规定及时调整签订补充协议,以保证合作双方利益不受损失。”

2012年11月1日,煤炭总医院作为甲方、洲际公司作为乙方签署了《合作协议》,约定:甲方所拥有的体检中心、整形美容中心现有固定资产xx元,无形资产xx万元,总计xx元。甲乙双方经友好协商,乙方以货币资金xx元,购买体检中心、整形美容中心49%的股权,甲方以体检中心、整形美容中心现有资产拥有51%的股权,双方共同经营“煤炭总医院体检中心、整形美容中心”(以下简称“中心”)。合作协议签署后15日内,乙方将xx元汇入甲方账户。双方合作期间,收益及风险均按股份分配、承担。甲乙双方各自的债权债务与“中心”无关,由甲乙双方各自负担。甲方委派2人,乙方委派2人,组成“煤炭总医院体检中心,整形美容中心管理委员会”。管委会人员的工资福利由双方各自承担。甲方负责医疗项目、医疗人员资质审定,在“中心”日常运行所涉及的事务中拥有决定权;提供医疗文书、门诊发票、住院发票、医疗废物处理;保障水电、暖气、电话、互联网供应;办理开展项目所需的各项审批条件和准入批文;保障甲方本部其它检查、检验科室服务向“中心”开放,由“中心”向其购买服务;甲方向“中心”开放手术室及病床;在甲方本部开展的手术,纯手术费归“中心”所有,其余收费归甲方所有;甲方协助“中心”完成新招聘医务人员执业注册、专业技术职别晋升评定;“中心”对外宣传材料、广告内容须经甲方审定同意,并协助乙方办理广告审批、特价申请、新闻发布和媒体宣传等工作。“中心”原甲方人员全部保留,其人事管理权归甲方,工资福利待遇不低于其原有水平;不能服从“中心”管理者,经管委会决定后将其调出“中心”。新招聘人员工资福利待遇由“中心”双方上级领导参考国家相关规定研究确定。“中心”原甲方人员及新招聘人员工资福利支出列入“中心”成本,新招聘人员的人事管理权归管委会。协议期限20年,自双方签字盖章之日起计算。本协议及其附件的修改,必须经合作双方法人代表(或其授权代表人)签署书面协议,并加盖公章,方为有效。由于国家医疗制度改革和法律法规变更等影响“中心”继续经营或合作方案,甲、乙双方按照国家的有关规定及时调整签订补充协议,以保证合作双方利益不受损失。由于不可抗力,如自然灾害、国家法律法规变更,致使协议无法履行,甲乙双方互不追究责任,协议自行终止,双方各自收回自己投资、设备。

2012年11月8日,煤炭总医院作为甲方、洲际公司作为乙方签订了《补充协议》,约定:经双方核定,甲方所拥有的体检中心、整形美容中心(以下简称“中心”)原有固定资产xx元,无形资产xx元,总计xx元。甲乙双方经友好协商,乙方以xx元货币资金作为经营目标保证金,与甲方共同对体检中心、整形美容中心的经营目标制定、执行完成并获取利益分配的权利(“中心”收益分配比例:甲方为51%,乙方为49%)。双方合作期限为20年,即从2012年12月1日至2032年11月30日止。甲方现有无形资产包括:煤炭总医院品牌价值,中心运营的医疗执业许可证,体检中心的国家公务员体检资质、职业病防治体检资质、机动车驾驶员体检资质。以上各项许可证或资质如未获得,由甲方负责办理,费用由甲方负责;如无法办理以上各项许可证导致“中心”无法运营或合作无法进行,乙方的损失由甲方负全责;如无法办理以上体检中心的各项资质,则“中心”无形资产应重新认定,甲方应退返乙方多支付的无形资产费用并承担一定的赔偿责任。乙方权利:负责“中心”营销、策划、宣传。负责“中心”日常经营、管理,对服务流程、岗位设置、人员安排、营业时间、财务管理、采购事宜、以及“中心”原甲方医务人员的薪资激励机制设定拥有参与决策权。甲方医务人员拟新进入“中心”工作岗位须获得乙方同意。为了保证体检及美容中心能够平稳持续运营,乙方同意建立前五年营销目标任务,承诺每年向甲方支付xx元的目标收入,从2012年12月开始计算,到2017年11月止。

2012年11月23日,煤炭总医院作为甲方、洲际公司作为乙方签订了《补充协议》,约定:甲方所拥有的体检中心、整形美容中心(以下简称“中心”)原有固定资产xx元。无形资产xx元,总计xx元。甲乙双方经友好协商,乙方以货币资金xx元,购买体检中心、整形美容中心49%的股权,甲方以体检中心、整形美容中心现有资产拥有51%的股权。无形资产包括:煤炭总医院品牌价值,中心运营的所有许可证(包括但不限于:环保许可、消防许可、医疗执业许可、工商营业许可),体检中心的国家公务员体检资质、职业病防治体检资质、机动车驾驶员体检资质。以上各项许可证或资质如未获得,由甲方负责办理,费用由甲方负责;如无法办理以上各项许可证导致“中心”无法运营或合作无法进行,乙方的损失由甲方负全责;如无法办理以上体检中心的各项资质,则“中心”无形资产应重新认定,甲方应退返乙方多支付的无形资产费用并承担一定的赔偿责任。甲方向“中心”开放煤炭总医院住院部手术室及病房,并提供与此相关的所有专业技术人员(除施行手术者)及后勤保障,纯手术费归“中心”所有,其余收费归甲方所有;手术本身造成的赔偿责任由“中心”负责,如手术效果、并发症等;手术以外的因素如:麻醉、药品、护理、住院等造成的赔偿责任由甲方负责。在“中心”营业场所产生的医疗赔偿责任由“中心”承担。

2013年1月15日,煤炭总医院作为甲方、洲际公司作为乙方签订了《股东协议》,约定:甲乙双方合作经营“煤炭总医院整形美容中心、体检中心”,甲方拥有51%股权,乙方拥有49%股权,双方就煤炭总医院整形美容中心(以下简称“中心”)经友好协商,就“中心”的运营管理及利润、风险分配达成如下协议:乙方负责“中心”运营、管理、营销、策划、宣传、公关及扩大投资等事务,承担由此产生的所有费用。乙方每项向甲方支付固定利润分成。协议第一年为xx元,第2年为xx元,第3年为xx元,第4-10年为xx元,第11-20年双方依据“中心”经营状况届时商议。支付方式为每个协议合作年中按月支付,不足部分于下一年度补足,如不能补足用前期xx元投资款抵扣,并调整乙方的投资比例及权益份额。“中心”实行独立成本核算。收入为“中心”全部收入,成本包括人员费用、药品材料费、水电费、房租租赁费等全部费用。亏损由乙方单独承担;利润由乙方单方支配。无论盈亏,乙方每年都向甲方支付协议约定的固定利润分成。甲方向“中心”开放煤炭总医院住院部手术室及病房,并提供与此相关的所有专业技术人员(除施行手术者)及后勤保障。因乙方为非医疗法人单位,发生医疗赔偿时,由甲方先行垫付,在应向乙方支付收入中扣除。期限20年,协议期限自协议生效之日起计算。由于国家医疗制度改革和法律法规变更等影响“中心”继续经营或合作方案,甲、乙双方按照国家的有关规定及时调整签订补充协议,以保证合作双方利益不受损失。本协议未言明事宜,而双方之前签订的合作协议(2012年11月1日签订)及补充协议(2012年11月23日签订)有约定的,按照该两《协议》执行。

2016年5月27日,煤炭总医院向洲际公司发出《关于与福建省洲际实业有限公司暂停合作、进行整顿的通知》,载明:根据北京市卫计委、北京市中医管理局《关于对医疗机构出租承包科室等工作进行专项整治的紧急通知》(京卫医(2016〕65号)文件和北京市卫计委大型医院巡查组对我院的巡查反馈意见,经院长办公会研究,决定从6月1日起暂停与贵方合作,由院方依照相关要求对整形美容中心进行整顿。

2016年8月30日,煤炭总医院向洲际公司发出《煤炭总医院关于终止与福建省洲际实业有限公司合作经营的通知》,载明:北京市卫计委和北京市中医管理局在今年5月份联合发布的《关于对医疗机构出租承包科室等工作进行专项整治的紧急通知》(京卫医(2016〕65号)文件中提出,严格禁止医疗机构以任何形式将临床科室出租或承包给个人或组织。今年上半年市卫计委对我院进行了巡查工作并印发了《关于反馈2016年北京市大型医院巡查情况的通知》(京卫医[2016]122号),指出我院与贵公司合作建设的体检中心、整形美容中心涉嫌科室出租承包行为。依据上述2个通知,经院党政联席会议研究并报请上级部门同意,我院将于2016年8月31日终止与贵公司的合作经营项目。自2016年9月1日起我院将全面接管整形美容中心业务及人力资源方面的事宜,有关终止合作后双方资产投入和经济清算等事宜,将与贵公司进行友好协商,依法依规解决。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定,本案法律事实发生在民法典施行前,应当适用当时法律、司法解释的相关规定,但是法律、司法解释另有规定的除外。

《医疗机构管理条例》第二十三条第一款规定:“《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。”《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发[2004]224号)规定,有下列情形之一的,按照《医疗机构管理条例》(注:1994年施行的《医疗机构管理条例》)第四十四条规定予以处罚:(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。根据一审法院查明的事实,应急总医院将“医疗执业许可证、体检中心的国家公务员体检资质、职业病防治体检资质、机动车驾驶员体检资质”作为无形资产与洲际公司“合作”,双方的合作内容中实质包括了医疗执业许可证等的出借,双方之间的法律关系是非医疗机构承包医疗机构科室并以该医疗机构的名义对外开展业务,违反了行政法规的强制性规定,因医疗机构的诊疗活动关系到社会公共利益和人民群众的健康福祉,本案《合作协议》《补充协议》和《“煤炭总医院整形美容中心”股东协议》违反了该禁止性规定,应为无效。

无效的合同自始无效,不存在解除合同的问题。一审法院认为,本案中,《终止协议》可以看作为双方对合同无效后的清理协议,双方的权利义务应按照《终止协议》履行。

本院综合全案案情及双方当事人诉辩称主张,本案二审争议焦点为一审法院认定的应急总医院应向洲际公司返还的合作款数额是否适当。

首先,《医疗机构管理条例》第二十三条第一款规定,《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。根据涉案《合作协议》和《补充协议》的约定,应急总医院提供医疗执业许可证及相应资质,将体检和整形美容中心交由洲际公司进行日常经营和管理,洲际公司自负盈亏并定期向应急总医院上交固定利润分成,故双方上述合同约定实系将应急总医院名下的医疗机构执行许可证及相关资质出借,并由洲际公司承包体检和整形美容中心进行经营。双方的上述约定及行为违反了上述行政法规的规定,且涉及关乎人民群众身体健康的公共医疗活动,亦损害了社会公共利益,故涉案《合作协议》、《补充协议》和《股东协议》均属无效,一审法院对此认定正确。洲际公司、应急总医院均主张上述协议有效,于法无据,本院不予采信。

其次,根据已查明的事实,因上级主管机关巡查认定双方合作涉嫌科室出租承包行为,故双方经协商达成《终止协议》,约定终止双方所签《合作协议》、《补充协议》及《股东协议》,并就相应款项进行结算。

最后,第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理;当事人没有提出请求的,不予审理,但一审判决违反法律禁止性规定,或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。

《医疗机构管理条例》第二十三条第一款规定:“《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。”

《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发[2004]224号)规定,有下列情形之一的,按照《医疗机构管理条例》(注:1994年施行的《医疗机构管理条例》)第四十四条规定予以处罚:(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。

根据一审法院查明的事实,应急总医院将“医疗执业许可证、体检中心的国家公务员体检资质、职业病防治体检资质、机动车驾驶员体检资质”作为无形资产与洲际公司“合作”,双方的合作内容中实质包括了医疗执业许可证等的出借,双方之间的法律关系是非医疗机构承包医疗机构科室并以该医疗机构的名义对外开展业务,违反了行政法规的强制性规定,因医疗机构的诊疗活动关系到社会公共利益和人民群众的健康福祉,本案《合作协议》《补充协议》和《“煤炭总医院整形美容中心”股东协议》违反了该禁止性规定,应为无效。

无效的合同自始无效,不存在解除合同的问题。一审法院认为,本案中,《终止协议》可以看作为双方对合同无效后的清理协议,双方的权利义务应按照《终止协议》履行。

无论医疗机构托管操作方式有何种不同,实践中医疗机构托管模式的核心是:在不改变医疗机构产权性质及经营性质的前提下,以管理服务(或伴随投资)换取医疗机构的管理权及经营权,并通过收取管理费(或伴随供应链模式等)获取收益。

(1)不改变医疗机构的产权性质及经营性质,尤其对于公立医院及民营非营利性医院来说,可以避免涉及复杂繁琐且成本较高的医院改制程序;

(2)可以更少的投资获得管理和运营医院的权利,在降低前期资本投入、控制扩张风险和投资风险的基础上更大限度扩张医院网络;

(2)如果是非营利性医疗机构,是否构成变相分红,是否符合会计准则的要求?

根据《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发[2004]224号),非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚。医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。

托管协议实质上属于“科室承包”的情况下,托管协议是否有效受到多种因素的影响。若托管方本身为医院且持有《医疗机构执业许可证》,目前有案例认定不会损害社会公众利益,为有效合同;若托管方本身不持有《医疗机构执业许可证》,认为合同无效可能性较大。

一审法院认为,……根据双方的约定,同洲医院经营管理亳州医院骨科期间仅为内部经营主体发生变化,在对外关系上,并未发生《医疗执业许可证》的变更,……《卫生部关于对非法采供血液的单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》……并非属于法律或者行政法规……,此类规范性文件系管理性强制性规定。综上,案涉合同并不存在因违反法律、行政法规强制性规定而无效的情形。另一方面,同洲医院作为一家以骨科、手足显微外科为特色的专科医院,且取得了相关医疗执业许可,……故亦不能认定案涉《骨科托管协议书》因存在合同法第五十二条第四项“损害社会公共利益”而无效。

《托管协议书》涉及医疗卫生行业,面对的是不特定的社会公众,其是否有效应结合卫生主管部门相关规范的精神予以综合认定。……在前述协议书签订时,黄国忠并非沙县金沙医院的法定代表人或主要负责人,该协议名义上为沙县金沙医院委托黄国忠管理,实为沙县金沙医院变相地为黄国忠提供医疗机构执业资质,并按年度收取固定的管理费。沙县金沙医院将医院的经营管理权以托管的名义转交给黄国忠,该行为不利于相关部门对医疗行为进行监管,不利于维护医疗秩序,损害了社会公共利益,系以合法的形式掩盖协议内容的不正当性,且与医疗行业禁止性规定的有关精神相背离,故前述《托管协议书》应为无效合同。

基于不同历史时期,国家出台的对于医疗行业引入社会资本政策的变化,导致医疗经营行为在法律界定上存在差异,在司法认定实践上亦存在结果相异的判决结果。因此,对消费医疗行业的经营方式,包括合作经营等一系列问题,建议聘请熟悉消费医疗行业发展历史,掌握国家有关对消费医疗行业法律政策以及未来趋势和走向,以及对消费医疗行业模式深刻了解的情况下,给出符合最严格法律法规规定要求的,可行法律解决方案,才能将相关风险降低到可控范围。

包括加快构建有序的就医和诊疗新格局、深入推广三明医改经验、着力增强公共卫生服务能力、推进医药卫生高质量发展四大类共21项任务!

《任务》明确选择9个省市的14家大型高水平公立医院开展公立医院高质量发展试点,通过委省共建方式,打造公立医院高质量发展的样板、建立现代医院管理制度的模板。